Allegato A 
ALL’ISTITUZIONE SCUOLA CIVICA DI MUSICA DI SAN SPERATE

IL/LA 	SOTTOSCRITTO/A_______________________________________________NATO/A 
_______________________ IL   ________       C. F. ______________________________________ 
RESIDENTE IN_______________________________________PROVINCIA_______________IN VIA_____________________________________________________N._____C.A.P. ________      
TEL. AB._____________ _________FAX_________________CELL._______________________ 
E - MAIL_______________________________________________________________________ 

CHIEDE 

di essere ammesso/a a partecipare alla selezione per soli titoli per il conferimento dell'incarico di 
docente di_______________________________________________ della scuola civica di musica dell'Unione dei Comuni del Basso Campidano "Istituzione Scuola Civica di San Sperate". 
Consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del Codice penale e delle 
leggi speciali in materia ai sensi e per gli effetti dell'art. 46 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 

DICHIARA 

- di essere in possesso della cittadinanza italiana o di uno degli stati membri dell'Unione Europea; 
- di essere in possesso del godimento dei diritti civili e politici; 
- di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l'applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale; 
- di essere a conoscenza di non essere sottoposto a procedimenti penali; 
- di essere in possesso del seguente titolo di studio 
     _________________________________ conseguito in data___________________ presso il 
     ___________________________________________ con votazione_____; 
- che il domicilio o recapito al quale indirizzare tutte le comunicazioni relative alla selezione è il 
seguente:__________________________________________________________________; 
- di non ricoprire incarichi di docenza presso scuole pubbliche o parificate con contratto a tempo 
indeterminato; 
- di non essere dipendente a tempo indeterminato presso privati; 
- di non essere dipendente di Amministrazione pubblica o se tale, in possesso dell'autorizzazione 
a ricoprire l'incarico; 
- di impegnarsi a presentare entro i termini stabiliti dall’Istituzione Scuola Civica di Musica di San Sperate l'autorizzazione a contrarre rapporti di collaborazione coordinata e continuativa con pubbliche amministrazioni, come previsto dall'art. 53 del Dlgvo n. 165/2000; 
- di prendere atto che il presente bando non impegna in alcun modo l'Istituzione circa 
l'assegnazione dell'incarico, che è subordinata alla stipulazione del relativo contratto. 

AUTORIZZA 

L’Istituzione Scuola Civica di Musica di San Sperate al trattamento dei propri dati personali per procedere alla formazione della graduatoria nel rispetto degli obblighi di sicurezza e riservatezza previsti dalla D.Lgs. n. 196/ 2003. 

Data______________________ 
FIRMA