ࡱ> ')$%&@bjbjצצ,M4444444H]]]]^H~= ________<<<<<<<$?RAb<94_____<44__8=ljljlj_j4_4_<lj_<ljljy 446__ Y.].c/=8N=0~=1>BDi>B6HH4444>B46__lj_____<<HHD-2d+bj HH2 ALLEGATO 1 (Impresa Concorrente) Al comune di San Sperate OGGETTO:Procedura aperta per appalto  Lavori di Realizzazione Centro Diurno per Anziani Importo complessivo dell appalto . 639.110,50, compresi oneri sicurezza, cos determinato: . 620.440,50 per opere a corpo (soggetto a ribasso); . 18.670,00 oneri per la sicurezza (non soggetto a ribasso). - ISTANZA DI AMMISSIONE ALLA GARA - - DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE - (artt.46/47 D.P.R.445/2000) Il sottoscritto_________________________ nato a ___________________il_________________, residente in ___________________ Via_________________________n.___, Codice Fiscale:______________________________nella sua qualit di _________________________ dellImpresa_________________________con sede legale in________________Via__________ _______________________C.F./P.I.:_____________________Tel.___________Fax__________ con espresso riferimento alla Ditta che rappresenta, C H I E D E di partecipare alla gara dappalto in oggetto come: (barrare la casella corrispondente) ( - impresa singola o consorzio stabile o di cooperative produzione e lavoro o di imprese artigiane; ovvero ( - capogruppo di una associazione temporanea di imprese o di un consorzio o di un GEIE : ( - gi costituito fra le imprese:......; ( - da costituirsi fra le imprese: ; ovvero ( - mandante di una associazione temporanea di imprese o di un consorzio o di un GEIE: ( - gi costituito fra le imprese: ........; ( - da costituirsi fra le imprese: .. ; ovvero ( - consorziato di un consorzio stabile o di cooperative produzione e lavoro o di imprese artigiane; Avvertenza: dovr essere presentata, a pena di esclusione dalla gara, una dichiarazione conforme alla presente, per ciascuna Impresa associata o consorziata. A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 28 dicembre 2000 n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dallart. 76 del medesimo DPR 445/2000, per le ipotesi di falsit in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate; D I C H I A R A (barrare le caselle corrispondenti) aa) ( che l'Impresa ovvero il consorzio non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di amministrazione controllata o di concordato preventivo e che non sono in corso procedimenti per la dichiarazione di tali situazioni; ab) ( che nei propri confronti non pendente procedimento per lapplicazione delle misure di prevenzione di cui all'art.3 della Legge 27/12/56, n.1423 o di una delle cause ostative previste dallart.10 della L.31.05.1965, n.575; Pagina 1 di 6 (firma_______________) ac) ( che nei propri confronti non stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudi cato, n emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile e neppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'art.444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunit che incidono sulla moralit professionale; non stata, inoltre, pronunciata condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o pi reati di partecipazione a unorganizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati allart.45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18; ac1) ( indica i nominativi e le generalit dei soggetti che sono cessati dalla carica nel triennio precedente la data della lettera dinvito: Posizione nell' ImpresaNome/CognomeLuogo/data nascitaResidenza/indirizzo ac2) ( attesta che, per i soggetti di cui al precedente punto ac1) non stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato , n emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile e neppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'art.444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunit che incidono sulla moralit professionale; non stata, inoltre, pronunciata condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o pi reati di partecipazione a unorganizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati allart.45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18; oppure, nel caso di sentenze a carico dei soggetti di cui al precedente punto ac1) ac3) ( indica gli atti o le misure di completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata, adottate dalla Ditta e ne fornisce dimostrazione con i seguenti documenti allegati: ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ad) ( l'inesistenza di violazioni al divieto di intestazione fiduciaria posto dall'art.17 della Legge 19 marzo 1990, n.55; ae) ( l'inesistenza di gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dellOsservatorio; af) ( l' inesistenza di grave negligenza o malafede nell'esecuzione di lavori affidati dal Comune di San Sperate e linesistenza di un errore grave nellesercizio della propria attivit professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova dalla Stazione appaltante; ag) ( l'inesistenza di violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse secondo la legislazione Italiana o quella dello Stato in cui stabilito; ah) ( l'inesistenza, nell'anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara in oggetto, di false dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara, risultanti dai dati in possesso dell'Osservatorio; ai) ( l'inesistenza di violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui stabilito; (Per le Imprese che occupano un numero di dipendenti pari o superiore a 15 unit al) ( Che lImpresa non soggetta agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla Legge 12 marzo 1999, n.68 (Norme per il diritto al lavoro dei disabili); Pagina 2 di 6 (firma_______________) (Per le Imprese che occupano un numero di dipendenti pari o superiore a 15 unit che non abbiano effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000): al) ( Che lImpresa non soggetta agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla Legge 12 marzo 1999, n.68 (Norme per il diritto al lavoro dei disabili); (Per le Imprese che occupano pi di 35 dipendenti e da 15 a 35 dipendenti che abbiano effettuato una nuova assunzione dopo il 18.01.2000): al) ( Dichiara di aver ottemperato agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla Legge 12 marzo 1999, n.68 (Norme per il diritto al lavoro dei disabili); am) ( l'inesistenza di sanzioni interdittive di cui allart.9, comma 2, lettera c), del D. Lgs.08.06.2001, n.231 o di altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione; b) ( dichiara di non essersi avvalso di piani individuali di emersione di cui al D.L.25.09.2002, convertito dalla Legge 22.11.2002, n.266; oppure b1) ( dichiara di essersi avvalso di piani individuali di emersione di cui alla L.266/02, ma che il periodo di emersione si concluso; c) ( che l'Impresa iscritta nel Registro delle Imprese presso la Camera di Commercio di___________ per la seguente attivit ___________________________________________ ___________________________________________________________________________ ed attesta i seguenti dati: Denominazione Impresa: _________________________________________________ Forma giuridica:________________________________________________________ Sede Legale/indirizzo:___________________________________________________ Partita IVA:____________________________CF.:____________________________ numero e data di iscrizione__________________________________ lavvenuto pagamento della tassa discrizione annuale; Organi di Amministrazione, persone che li compongono (indicare nominativi ed esatte generalit), nonch poteri loro conferiti (in particolare, per le Ditte individuali: titolare dellImpresa e Direttori Tecnici; per le societ in nome collettivo: tutti i Soci e Direttori Tecnici; per le societ in accomandita semplice: tutti i soci accomandatari e Direttore Tecnico;per ogni altro tipo di societ o di Consorzio: tutti gli amministratori muniti di legale rappresentanza e Direttori Tecnici; Cooperative: Presidente, Vice-Presidente e direttori tecnici): Titolare/Legali Rappr.tiNome/Cognome-Codice FiscaleLuogo/data nascitaResidenza/indirizzo123 Direttori TecniciNome/Cognome-Codice FiscaleLuogo/data nascitaResidenza/indirizzo12 Altre Posizioni Nome/Cognome-Codice FiscaleLuogo/data nascitaResidenza/indirizzo12 Pagina 3 di 6 (firma_______________) c1) ( (Riservato alle imprese artigiane e loro consorzi e societ consortili, anche in forma cooperativa): iscritta nel registro provinciale delle imprese artigiane presso la C.C.I.A.A. di____________, in data_______ n._______ per lattivit_______________________; c2) ( ( In quanto Cooperativa o Consorzio di Cooperative, iscritta nel/nello (barrare la casella che interessa ed indicare i dati di iscrizione): Registro Prefettizio di __________________ in data_________, n.___________; Schedario generale della cooperazione presso il Ministero del Lavoro e della Previdenza Sociale in data_________, n.___________; d) di mantenere le seguenti posizioni previdenziali ed assicurative e di essere in regola con i relativi versamenti: - INPS Sede di________________ - Matricola n.___________________________________ - INAIL Sede di________________- Codice Ditta__________ Pos. Ass.n._______________ - CASSA EDILE Codice n.______Sede di __________Matricola n._____________________ - EDILCASSA - Codice n _______Sede di___________Matricola n.______________________ - ALTRO(specificare)_________________________ - Matricola n.______________________ d1) di applicare il seguente C.C.N.L.: ( edile-industria; ( Edile P.M.I.; ( Edile Cooperazione; ( edile-artigianato; ( altro (specificare) _______________________________________; d2) la seguente dimensione aziendale: n. dipendenti_____________; - che lImpresa: (per le Imprese in possesso dell'attestato SOA): e) ( in possesso dell'attestato di qualificazione, in corso di validit, rilasciato ai sensi del D.P.R.34/2000, in data _________dalla seguente Societ di Attestazione regolarmente autorizzata___________________________, per le seguenti Categorie di qualificazione e classifiche d'importo: ________________ __________________ ________________ __________________ (per le Imprese in possesso dell'attestato ARA- Sardegna): f) ( in possesso dell'attestato di qualificazione, in corso di validit, rilasciato in data _____________ dal Servizio Competente dell'Assessorato Regionale dei LL.PP. della Sardegna (ARA) di cui alla L.R. 09.08.2002, N.14, in corso di validit, per le seguenti Categorie di qualificazione e classifiche d'importo: ________________ __________________ ________________ __________________ (per le Imprese non in possesso di attestato di qualificazione per la Categoria OG 11): g) ( in possesso dei requisiti di cui allart.28, comma 1, lettere a), b) c), del D.P.R.34/2000, in misura non inferiore a quanto previsto nel medesimo articolo 28; DICHIARA, inoltre: h) ( che nellultimo biennio non stato emesso un provvedimento di interdizione alla contrattazione da parte del Ministero delle Infrastrutture , ai sensi dellart.36 bis del D.L.223/06 cos come convertito dalla Legge n.248/06; Pagina 4 di 6 (firma_______________) ( che non esistono rapporti di collegamento e controllo determinati in base ai criteri di cui all'art. 2359 del Codice Civile, con le altre imprese partecipanti alla gara. oppure ( Di trovarsi in situazione di controllo diretto come______________, in base ai criteri di cui all'art.2359del Codice Civile, con le seguenti Imprese:________________________________ ___________________________________________________________________________ ( di aver preso esatta cognizione della natura dell'appalto e di tutte le circostanze generali e particolari che possono influire sulla sua esecuzione; ( di avere esaminato gli elaborati progettuali, compreso il computo metrico, e di essersi recato sul luogo dove debbono eseguirsi i lavori; ( di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nel bando di gara, nel disciplinare di gara, nello schema di contratto, nel capitolato speciale d'appalto, nella relazione tecnico illustrativa, nellelenco prezzi unitari, nella stima incidenza dei costi per la sicurezza e nei grafici di progetto; ( di avere preso conoscenza delle condizioni locali, della viabilit di accesso, delle cave eventualmente necessarie e delle discariche autorizzate nonch di tutte le circostanze generali e particolari suscettibili di influire sulla determinazione dei prezzi, sulle condizioni contrattuali e sull'esecuzione dei lavori e di giudicare i lavori stessi realizzabili, gli elaborati progettuali adeguati ed i prezzi nel loro complesso remunerativi e tali da consentire il ribasso offerto. ( di aver preso conoscenza e di aver tenuto conto nella formulazione dell'offerta delle condizioni contrattuali e degli oneri compresi quelli eventuali relativi alla raccolta, trasporto e smaltimento dei rifiuti e/o residui di lavorazione nonch degli obblighi e degli oneri relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove devono essere eseguiti i lavori; ( di avere effettuato uno studio approfondito del progetto, di ritenerlo adeguato e realizzabile per il prezzo corrispondente all'offerta presentata; ( di avere effettuato una verifica della disponibilit della mano d'opera necessaria per l'esecuzione dei lavori nonch della disponibilit di attrezzature adeguate all'entit e alla tipologia e categoria dei lavori in appalto; ( di aver tenuto conto, nel formulare la propria offerta, di eventuali maggiorazioni per lievitazione dei prezzi che dovessero intervenire durante l'esecuzione dei lavori, rinunciando fin d'ora a qualsiasi azione o eccezione in merito, fatto salvo quanto previsto dallart.133, c.4, del D. Lgs.163/2006; ( l'avvenuto adempimento, all'interno della propria Azienda, degli obblighi di sicurezza previsti dalla vigente normativa e degli obblighi in materia di costo del lavoro; ( che il numero di fax al quale va inviata l'eventuale richiesta di cui all'articolo 48 del D. Lgs.163/2006 il seguente:__________________; ( che, in caso di aggiudicazione, intende subappaltare o concedere in cottimo, ai sensi dell'art.118 del D. Lgs.163/2006, o deve subappaltare o concedere in cottimo per mancanza delle specifiche qualificazioni, le seguenti lavorazioni: _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ Pagina 5 di 6 (firma_______________) ( Di concorrere - partecipando come consorzio di cui all'articolo 34, comma 1, lett.b), del D. Lgs.163/2006 - per le seguenti Ditte consorziate (indicare denominazione e sede legale di ciascuna Ditta):___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________; ( di non partecipare alla gara in pi di un'Associazione temporanea o Consorzio di concorrenti, e neppure in forma individuale qualora abbia partecipato alla gara in associazione o consorzio; (nel caso di Associazione o consorzio o GEIE non ancora costituiti): ( che, in caso di aggiudicazione della gara, verr conferito mandato collettivo speciale e procura per il conferimento dei poteri di rappresentanza allimpresa capogruppo__________________________________________________________________ nonch si uniformer alla disciplina vigente in materia di lavori pubblici con riguardo alle associazioni temporanee o consorzi o GEIE. (nel caso di Associazione o consorzio o GEIE gi costituiti): ( di allegare copia autentica del mandato collettivo irrevocabile con rappresentanza conferito alla mandataria per atto pubblico o scrittura privata autenticata, ovvero latto costitutivo in copia autentica del Consorzio o GEIE. (nel caso di Avvalimento, ex art.49 D. Lgs.163/2006): y) ( che per partecipare alla gara intende avvalersi dei requisiti dellImpresa (indicare denominazione e indirizzo)________________________________________________________________________ appresso indicati (indicare i requisiti):____________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ z) ( di allegare contratto, in originale o copia autenticata, stipulato ai sensi e per gli effetti di cui allart.49, lett.f), del D. Lgs.163/2006, in data_____________________con lImpresa________________________________________________; (oppure nel caso di Avvalimento nei confronti di impresa che appartiene allo stesso gruppo): z1) ( dichiara che limpresa ausiliaria____________________________________________, in virt di________________________________________________(indicare il legame giuridico ed economico esistente nel gruppo), obbligata nei confronti del Concorrente a fornire i requisiti e a mettere a disposizione per tutta la durata dellappalto le seguenti risorse (indicare dettagliatamente): _____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ Dichiara, altres, di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all' art.13 del D. Lgs.196/03, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. _______________________________________________________________________________ ALLEGATI: Fotocopia documento di identit :_________________________ n._____________ rilasciato in data_____________ da_______________ _____________l_____________ ____________________________ (timbro e firma ) Pagina 6 di 6 Istruzioni per la compilazione della dichiarazione all.1: la dichiarazione va corredata da fotocopia di un documento di identit, in corso di validit del soggetto dichiarante (carta d'identit, patente di guida o passaporto). la dichiarazione va compilata correttamente in ogni sua parte, barrando le caselle corrispondenti. segnalare ilBDZ\^J Ͽvl`QGC= h<CJh7P(h|CJOJQJh#Uh|CJOJQJ^Jh|CJOJQJ^Jh}OJQJ^Jh}OJQJ^JmHsH"hGCJOJQJ^JaJmHsH"h}CJOJQJ^JaJmHsH%h}5CJOJQJ^JaJmHsHh{h|h{5;OJQJ^Jh|h|5;OJQJ^J 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Apporre una firma in ogni pagina. Se lo spazio non sufficiente per l'inserimento dei dati, inserire fogli aggiuntivi ed apporre timbro di congiunzione e firma. in caso di Associazione di Imprese o Consorzio, la presente dichiarazione dovr essere presentata, a pena di esclusione dalla gara, per ciascuna Impresa associata o consorziata ed inviata in unico plico dalla Capogruppo. UDf5 & Fuedh$d%d&d'dNOPQ^e`gdw9K*:pP. 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